Ligamentul încrucişat anterior (LIA) este unul din principalele ligamente ale genunchiului. Acesta rulează de la partea din faţă a tibiei (osul gambei), la partea din spate a femurului (osul coapsei). Ligamentul asistă mişcarea corespunzătoare a articulaţiei genunchiului, şi previne alunecarea tibiei pe femur; mişcarea este complexă şi nu implică numai flexia ci şi o componentă rotatorie precum şi alunecarea celor două oase.

Cum este LIA lezat? LIA este cel mai frecvent rupt în timpul unui episod de răsucire spre înafară sau pivot al genunchiului, atunci când piciorul este plantat pe teren. Aceasta poate să apară în timpul diferitelor sporturi, precum fotbal, baschet, sau schi.

LIA poate fi, de asemenea, rănit în timpul unei lovituri directe în genunchi, mai ales dacă este asociată cu o poziţie în hiperextensie articulară.

Cum ştiu că LIA este lezat? De obicei, o ruptură a ligamentelor produce o durere bruscă şi intensă „te taie”. Multi pacienţi raportează că au simţit sau auzit un zgomot "crac", atunci când s-a produs entorsa genunchiului. În plus, genunchiul de obicei se umflă în primele 1 - 3 ore de la traumatism. În cazul în care leziunea LIA este cronică, lezarea cel mai frecvent duce la schimbarea modului genunchiului de a reacţiona la activitatea fizică în special care implică torsiune „senzație de fugă”.

Examinarea clinică poate determina aproape întotdeauna atunci când există o leziune semnificativă ligamentară, prin testarea capacităţii acestui ligament de a preveni tibia de la mobilizare pe femur. În cazul în care entorsa a avut loc doar recent, diagnosticul poate fi dificil, deoarece pacientului nu-i place mobilizarea genunchiului (dureroasă) sau imposibilă (blocaj articular prin fragment meniscal).

Am nevoie de radiografie, RMN, sau orice alt test? Un set de radiografii este de obicei recomandat pentru a evalua starea osoasă din jurul genunchiului. Razele X sunt în principal utilizate pentru a evalua fracturile sau asocierea leziunilor degenerative artrozice. Există sisteme speciale de radiografie în stress care pot fi utilizate în scopul măsurării instabilităţii (sistemul TELOS). Un RMN poate fi recomandat pentru diagnosticarea deteriorării ligamentare şi pentru a exclude orice alte leziuni la genunchi, cum ar fi o ruptură meniscală sau contuziile ostro-cartilaginoase. Alte leziuni ligamentare sau cartilaginoase pot apărea în asociere cu leziunile LIA.

Există alte leziuni articulare atunci când LIA este rupt? Alte ligamente din genunchi poate fi rupte în acelaşi timp ca şi LIA. Ligamentul cel mai frecvent lezat este ligamentul colateral medial. Acest ligament este situat pe partea interioară a genunchiului, şi împiedică mişcarea din interior (valgus-ul).

În multe cazuri, există o leziune meniscală care apare la momentul entorsei LIA. Indiferent daca sunt sau nu prezente, posibilitatea de a repara leziunile meniscului depinde de localizarea, mărimea şi vârsta rupturii. Toate încercările sunt făcute pentru a repara un menisc, la momentul reconstrucţiei ligamentului încrucişat – gradul de vindecare a fost demonstrat ca fiind maxim în acest caz, fapt demonstrat prin studii clinice. În unele cazuri, există, de asemenea, o leziune a cartilajului articular (suprafața cartilajului genunchiului). RMN-ul va detecta, de obicei, aceste leziuni, dar în mai mult de 60% cazuri nu sunt vizibile. Aceste leziuni vor fi, de obicei, diagnosticate și abordate la momentul intervenţiei chirurgicale, dacă este necesar.

Care sunt opțiunile de tratament pentru leziunile ACL? LIA nu se poate vindecă de la sine, dar nu toate rupturile de LIA trebuie să fie reparate cu intervenţii chirurgicale. Leziunile LIA trebuie să fie tratate în funcţie de nivelul de activitate dorit. LIA este cel mai important pentru activităţile sportive cu schimbare de direcţie şi răsucire, cum ar fi tenis, baschet, fotbal, schi, etc Persoanele cu locuri de muncă fizice care implică ridicarea de obiecte grele sau activităţi montane, de asemenea, au nevoie, de obicei, de reconstrucţia LIA. Oamenii care nu vor sau nu pot să modifice nivelul de activitate şi dorinţa de un stil de viaţă nelimitat fizic sunt încurajate să ia în considerare intervenţia chirurgicală reconstructivă.

Oamenii care duc un stil de viaţă mai sedentar pot fi capabili să efectueze activităţi fizice şi cu o orteză pentru a stabiliza genunchiul. Cu toate acestea, unele persoane pot experimenta instabilitate la activităţi simple, cum ar fi mersul pe scări sau pas cu pas pe o bordură. În aceste cazuri, intervenția chirurgicala este recomandată pentru a restabili activităţile normale de zi cu zi şi de a preveni deteriorarea articulară în continuare.

Având în vedere că LIA nu se vindecă, ligamentul trebuie să fie înlocuit (reconstruit). LIA este reconstruit folosind tehnici asistate artroscopic. Artroscopul este un instrument cu fibră optică (mai mic decât un pix – circa 4 mm grosime), care este introdus în genunchi prin incizii mici. O cameră video este ataşată la artroscop şi imaginea este vizualizată pe un monitor TV. Artroscopul permite să se evalueze în totalitate articulaţia genunchiului, inclusiv rotula,  suprafeţele cartilajului, meniscurile, ligamentele (anterior & posterior), şi sinoviala - ţesutul de filtrare al lichidului articular. Instrumente mici, de 3-5 milimetri în dimensiuni, se introduc prin cele două portaluri astfel încât pot simţi structurile articulare, pentru diagnosticarea leziunilor, şi apoi pentru repararea, reconstruirea, sau îndepărtarea ţesutului deteriorat.

In reconstrucţia LIA, o grefa de înlocuire (tendon) este poziţionat în articulaţie în locul fostului LIA şi apoi fixat cu diverse sisteme de tenosinteză. Deşi reconstrucţia se efectuează în primul rând cu artroscopul, o mică incizie poate fi necesară pentru a obţine (recolta) grefa de la genunchiul pacientului.

Ce fel de grefa este utilizată pentru reconstrucţia ligamentară? Opţiunile pentru tipul de grefă includ autogrefe (folosind propriul ţesut) sau alogrefe (ţesut donat de la cadavru). Autogrefele utilizate pentru reconstrucţie pot să fie de la tendon dvs. patelar (1 / 3 centrale tendonului patelar – aşa  numita grefă os-tendon-os) sau tendoanele ischiogambierilor din partea interioară a genunchiului. Pentru primul tip de grefă este nevoie de o incizie pe partea din faţă a genunchiului. Acest tip de autogrefă are rezultate clinice excelente pe termen lung, şi este folosit pentru cele mai mulţi dintre sportivii profesionişti. Dezavantajul de a recolta o grefă de tendon patelar este că aceasta poate provoca dureri pentru primele săptămâni după operaţie, şi poate duce la dureri restante în partea din faţă a genunchiului la un număr mic de pacienţi. Autogrefa hamstring este luată printr-o incizie mică spre interiorul genunchiului. Grefa are, de asemenea, rezultate excelente, dar are dezavantajul său că poate duce la unele deficite în muşchii ischio-gambieri. Aceste grefe sunt frecvent utilizate la pacienţii care pot fi predispuşi spre durere în partea din faţă a genunchiului (sex feminin).

Ţesutul tip alogrefă este ţesutul donat de la donatorii de organe aflați în moarte cerebrală (programul ROMTRANSPLANT în România – Banca de Țesuturi Colentina). Acestea sunt, de asemenea, grefe rezistente, cu rezultate excelente pentru reconstrucţia LIA. Deoarece ţesutul nu este recoltat de la pacient, timpul chirurgical si durerea sunt semnificativ reduse. Acest lucru permite, în general, o recuperare mai uşoară. Tesutul este riguros analizat pentru infecţii, inclusiv HIV şi hepatita. Dezavantajul este că ţesutul allogrefei are o rată de eşec uşor crescută faţă de autogrefe de aceea se utilizează la noi cel mai mult pentru reconstrucțiile ligamentare multiple (mai multe ligamente rupte) sau în cazul reviziilor (re-ruptura în special la sportivii de performanță).

Care sunt complicaţiile posibile ale chirurgiei? În timp ce complicaţii nu sunt frecvente, toate intervenţiile chirurgicale au o serie de riscuri asociate; intervenţia de reconstrucţie a ligamentului este complexă şi include o serie de tunele forate prin os cu sângerare asociată. Posibile complicaţii includ rigiditatea genunchiului sau durere. Utilizarea tehnici lor artroscopice încearcă să limiteze aceste complicaţii. În plus, există un risc de instabilitate în continuare sau ruptura grefei LIA.  Alte complicatii includ infecţia, sângerarea, leziuni ale nervilor sau formarea unor cheaguri de sânge.

Când ar trebui să fie efectuată intervenţia? Intervenţia chirurgicală de reconstrucţie a LIA nu este o urgenţă. De fapt, este extrem de important să amânaţi operaţia până când inflamaţia genunchiului se mai reduce. Scopul perioadei de aşteptare este de a permite să-şi recâştige mobilitatea completă în genunchi inainte de intervenţia chirurgicală precum și o parte din tonusul muscular. În general, această perioadă durează 2 - 3 săptămâni pentru majoritatea pacienților, dar poate varia. Motivul aşteptării până la mobilitatea completă este realizat de faptul că redoarea înainte de intervenţia chirurgicală poate face mult mai probabil ca genunchiul să devină rigid după operaţie.

Ce trebuie să fac pentru a mă pregăti pentru operaţie? Dacă sunteţi în vârstă de peste 50 de ani, sau aveţi condiţii semnificative de sănătate vi se poate solicita un EKG şi Radiografie pulmonară; o serie de analize pot fi prelevate din sânge. Posibil să aveţi nevoie, de asemenea, de la medicul de familie de o scrisoare de recomandare medicală (anumite medicamente necesită oprirea înaintea intervenţiei). Cu o zi înainte de operaţie, este bine să contactaţi un membru al personalului medical din clinică sau spital în legătură cu momentul pentru a ajunge la internare pentru operatie. Recomandarea este să nu mâncaţi sau să beţi nimic după miezul nopţii, înaintea intervenţiei chirurgicale.

Cât timp voi rămâne în spital? Externarea depinde de nivelul de confort şi de gestionarea durerii post-operatorii. Perioada de internare poate fi de circa 5 – 7 zile.

Ce se întâmplă în ziua intervenţiei chirurgicale? Veţi fi internat şi dus într-o zonă de pregătire pre-operatorie. Vi se va cere să confirmaţi o serie de boli asociate precum şi detalii despre afecţiunea curentă (modul de instalare al rupturii, evoluţie, alte tratamente). Vă rugăm să reţineţi că, în cazul în care aveţi diverse documente medicale de tip imagistic – de ex examen RMN, este bine să le aduceţi cu dvstră.

Dupa operatie veţi fi dus la sala de recuperare pentru a fi monitorizat. Odată ce efectele asupra anesteziei s-au diluat şi durerea este sub control, veţi primi instrucţiunile post-operatorii pe baza de prescripţie medicală pentru medicamente.

A doua zi veţi fi dus la salon – este momentul în care se extrage tubul de dren inserat intra-operator.

Cum ar trebui să-mi îngrijesc genunchiul după operaţie? Înainte de externare vi se vor da instrucţiuni specifice despre cum să aveţi grijă de genunchi. În general vă puteţi aştepta la următoarele recomandări:

Medicaţie: Vi se va da o reţetă pentru medicamente împotriva durerii, antiinflamatoare, antalgice (intervenţia se efectuează prin umplerea genunchiului cu lichid steril – acesta se resoarbe în 5-7 zile, fiind înlocuit de lichidul sinovial normal – acest proces poate fi ajutat prin administrarea de medicamente speciale antiinflamatoare sau condroprotectoare).

Duş: Recomandarea este să vă spălaţi doar la duş, dar ar trebui să ţineţi locul intervenţiei uscat (există pansamente sterile impermeabile). Pansamentele se schimbă la 2-3 zile iar firele se scot la 12-14 zile. După acest interval, când rănile operatorii sunt complet închise, de obicei la 2-3 săptămâni după o intervenţie chirurgicală, puteţi să faceţi baie.

Cârje: Veţi fi instruiţi cum să folosească cârje inainte de operatie. Ar trebui să aduceţî un set de cârje pentru această intervenţie chirurgicală. Cârjele sunt utilizate în mod obişnuit pentru primele 1 - 2 săptămâni post-opoeratorii. Kinetoterapeutul va lucra cu dumneavoastră pentru a vă ajuta în cursul procesului de recuperare până atunci când acesta este în siguranţă.

Orteza: Veţi primi o orteză pentru genunchi pe care o veţi purta pentru primele două până la patru săptămâni după intervenţia chirurgicală. Orteza va avea unghi reglabil şi va fi blocată în diferite grade de flexie. Extensia este completă pentru că este cel mai grea poziţie de recuperat după această intervenţie chirurgicală. Orteza se poartă permanent în timpul mersului; se poate scoate în cursul anumitor exerciţii

Dieta: Reluaţi dieta dumneavoastră regulată cât mai curând tolerat. Cel mai bine este să începeţi cu lichide clare înainte de a trece la alimente solide.

Gheaţă: Ar trebui să aplicaţi gheaţă (există pachete cu gel cald/rece) peste pansament timp de 20 minute la fiecare oră pentru mai multe zile. A nu se folosi de căldură pentru primele 48-72 de ore.

Ablaţia firelor de sutură de la piele: Suturile vor fi eliminate la una din vizitele post-operatorii după circa două săptămâni.

Exerciţiii: Veţi fi instruiţi pe exercitiile pe care le puteţi începe imediat după o intervenţie chirurgicală artroscopică – de obicei primele indicaţii le primiţi de la kinetoterapeut, cu care, se stabileşte un protocol detaliat în funcţie de starea articulară şi musculară a fiecărui pacient.

Întoarcerea la locul de muncă sau la şcoală: Vă puteţi întoarce la şcoală sau la serviciu oricând de la 3 zile până la 2 săptămâni. Dacă locul de muncă implică mersul pe jos, statul prelungit în picioare sau activităţi fizice grele, s-ar putea ca un concediu să vă fie recomandat pentru o perioadă mai lungă de timp . Medicul dumneavoastră va discuta cu dumneavoastră în ceea ce priveşte revenirea la locul de muncă sau şcoală. Rentabilitatea depinde de nivelurile de durere si de confort la mobilizarea cu cârje.

Ce va implica recuperarea? Reabilitarea - recuperarea se bazează pe mai multe obiective: 1) să permitem ţesutului operat să se vindece; 2) articulaţia să recapete mobilitate; 3) recăştigarea forţei musculare şi 4) revenirea la sport sau muncă. Cea mai importantă parte a programului de recuperare iniţial este de a face extensia completă a genunchiului. După aceasta, accentul este de a obţine flexia în mod corespunzător; diferenţele sunt legate de diferitele tipuri de intervenţii (grefe, fixare). Programul de recuperare este la fel de important ca operaţia în atingerea unui rezultat bun. De obicei veţi urma kinetoterapia de 2 ori pe săptămână timp de 3-4 luni.

Când mă pot întoarce la sport? Întoarcerea la nivelul de activitate dorit va depinde de gradul de afectare preoperatorie, leziunile asociate, precum şi procedura efectuate pe genunchi. Trebuie să aveţi mobilitate bună, tonus muscular şi control al genunchiului. Reluarea activităţii sportive mai depinde de mai mulţi factori, inclusiv: 1) ritmul propriu de vindecare, 2) leziunile constatate la chirurgie (asocierea leziunilor cartilajului articular duce la simptome restante şi la prelungirea recuperării); 3), dacă aveţi orice complicaţii; 4) cât de bine vă urmaţi instrucţiunile de post-operative; 5) modul în care lucraţi în perioada de recuperare. În majoritatea cazurilor, aceasta va dura şase luni pentru a reveni la sporturi care implică pivotare.

Voi avea nevoie de o orteză după această intervenţie chirurgicală pentru activităţile sportive? După o intervenţie corectă şi o recuperare susţinută, majoritatea pacienţilor nu necesită orteze post-operatorii. Ocazional, ortezele specializate pot fi indicate în primul an pentru toate activităţile fizice sportive intense