Casa Nationala de Asigurari de Sanatate a conceput un formular care sa va ajute sa completati aceasta cerere care, dupa listare si semnare, trebuie sa o depuneti la sediul caselor teritoriale.
Cum obtin Cardul European de Asigurat?
Prin acest formular Casa Nationala de Asigurari de Sanatate va ajuta sa va completati cererea necesara eliberarii Cardului European de Asigurari Sociale de Sanatate (CEASS).
Dupa completarea formularului, inainte de a apasa butonul "Tiparire", asigurati-va ca datele introduse sunt corecte si ca ca aveti pregatita imprimanta pentru tiparirea cererii, imprimatul se listeaza cu datele completate anterior de catre dvs., cererea listata se va semna de catre solicitant si se va depune in original la sediul casei de asigurari de sanatate judetene, respectiv, la sediul Casei de Asigurari de Sanatate a Municipiului Bucuresti.
Cererea va trebui insotita de o copie dupa buletinul sau cartea de identitate (certificat de nastere pentru minorii sub 14 ani) si de dovada calitatii de asigurat pe ultimii 5 ani. Termenul de 7 zile lucratoare pana la eliberarea cardului curge de la data inregistrarii cererii. Cardul astfel obtinut este valabil pentru o perioada de 6 luni in orice tara a Uniunii Europene.Casa de Asigurari de Sanatate Teritoriala:Alba Arad Arges Bacau Bihor Bistrita Nasaud Botosani Braila Brasov BUCURESTI Buzau Calarasi Caras Severin Cluj Constanta Covasna Dâmbovita Dolj Galati Giurgiu Gorj Harghita Hunedoara Ialomita Iasi Ilfov Maramures Mehedinti Mures Neamt OPSNAJ Olt Prahova Salaj Satu Mare Sibiu Suceava Transporturilor Teleorman Timis Tulcea Vâlcea Vaslui Vrancea
Nume si Prenume:Adresa de domiciliu (Localitatea, Str., Nr., Bl., Ap.):Cod numeric personal (CNP):Telefon (doar cifre, inclusiv prefixul):Fax (optional):Interval orar (se va trece intervalul orar când persoana estimeaza ca va fi prezenta la adresa indicata pentru a primi cardul european de asigurari sociale de sanatate):
Când doriti sa depuneti cererea la sediul casei teritoriale de asigurari de sanatate? Azi Mâine Poimâine Ce documente anexati prezentei cereri?Carte de identitate Buletin de identitate Certificat de nastere (doar pentru minorii sub 14 ani) Dovada calitatii de asiguratFormular: EHIC|559|2006|v1.02
C Ã T R E
Adresa:Stimate Domnule/Stimatã Doamnã Presedinte-Director General,Prin prezenta formulez o cerere, conform Titlului IX din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sãnãtãtii, prin care solicit sã îmi fie eliberat Cardul European de Asigurãri Sociale de Sãnãtate la adresa mai jos mentionatã.În situatia în care aceastã cerere este aprobatã sunt de acord sã achit contravaloarea acestui card în contul indicat de casa de asigurãri de sãnãtate.Prezenta cerere reprezintã în acelasi timp si o declaratie pe proprie raspundere prin care certific faptul cã nu intentionez sã utilizez Cardul European de Asigurãri Sociale de Sãnãtate pentru deplasãri care au ca scop beneficierea de tratament medical. De asemenea, în situatia în care beneficiez de servicii medicale în baza Cardului European de Asigurãri Sociale de Sãnãtate dar nu mai îndeplinesc toate conditiile în baza cãrora s-a eliberat cardul (inclusiv plata contributiei de asigurãri sociale de sãnãtate) pe toatã perioada de valabilitate a acestuia, mã oblig sã suport în totalitate contravaloarea serviciilor medicale decontate din bugetul Fondului national unic de asigurãri sociale de sãnãtate si rambursate institutiei din statul membru UE unde au fost acordate aceste servicii medicale.Semnãtura solicitantuluiNumele si prenumele persoanei: Adresa: Cod Numeric Personal (CNP): Telefon: Fax: Interval orar: Data depunerii cererii:
