Clinica Ophtamax detine singurul laser cu CO2 din tara, folosit in chirurgia filtranta a glaucomului

Tratamentul chirurgical al glaucomului.Ce este glaucomul

Glaucomul reprezinta un grup de neuropatii optice  caracterizate prin pierderea progresiva a fibrelor nervoase, ce duce la pierdere de vedere si in final poate duce la orbire. Este a doua cauza majora de orbire in lume cu un numar de 68 de milioane de pesoane afectate, peste 5 milioane in SUA si peste 12 milioane in Europa.

Drept cauza principala a glaucomului se considera ca ar fi o sensibilitate crescuta a fibrelor nervului optic la cresterea presiunii intraoculare (TIO). De cele mai multe ori aceasta crestere este data un blocaj pe calea scurgerii umorii apoase din ochi.

In marea majoritate a cazurilor, in glaucom,  pierderea de vedere nu este dureroasa astfel ca de multe ori boala este descoperita in stadii avansate

Odata aparute defecte ale vederii acestea nu mai pot fi recuperate, scopul tratamentului medical sau chirurgical fiind sa blocheze sau sa incetineasca evolutia bolii.

Diagnosticarea glaucomului Tonometria

Tonometrul masoara tensiunea oculara. La Ophtamax folosim numai aplanotonometre Goldmann care reprezinta standardul international in masurarea TIO. Tonometria consta in aplicarea pe ochi (dupa o prealabila anestezie cu picaturi) a unui aparat care aplatizeaza usor cornea. Masurand forta cu care trebuie aplatizata o suprafata standard de cornee se poate determina presiunea intraoculara. Examinarea este rapida, usoara si nedureroasa. Desi importanta, valoarea TIO nu este decisiva in stabilirea diagnosticului de glaucom. Exista pacienti care desi au valori crescute ale TIO, nu fac niciodata glaucom si invers, pacienti cu TIO in limite normale dar care au glaucom sau chiar progresia bolii. Cum scaderea TIO este singurul mod eficient de a controla boala, este esentiala o determinare corecta a TIO pentru monitorizarea raspunsului la tratament.

Pahimetria

Prin pahimetrie se masoara grosimea corneei. Este o procedura necesara deoarece uneori determinarea presiunii oculare trebuie corectata in functie de grosimea corneei. Astfel o cornee mai groasa decat normalul poate da valori eronat mai mari decat cele reale si invers o cornee subtire poate masca valori mai crescute ale TIO. O mica sonda cu ultrasunete se plaseaza pe cornee, dupa anestezia cu picaturi.

Campul vizual

Este o examinare extrem de importanta pentru a determina cat de afectat este nervul optic din punct de vedere functional. Chiar daca vederea centrala este relativ buna, campul vizual poate fi extrem de afectat, in cazuri extreme este posibil ca pacientul sa poata citi pana la ultimul rand la optotip dar ca si cum ar privi printr-o teava de pusca ori un astfel de vedere este extrem de invalidanta.

Exista mai multe tipuri de aparate care testeaza campul vizual, cele mai moderne sunt perimetrele automate. Pacientul priveste o tinta si de cate ori sesizeaza aparitia unor mici stimuli luminosi intr-o cupola trebuie sa apese un buton. In functie de raspunsul pacientului se elaboreaza o harta a sensibilitatii la stimului luminosi.

Campul vizual este o explorare extrem importanta atat pentru diagnosticul glaucomului cat si pentru monitorizarea progresiei. Din pacate scaderea importanta a vederii, varsta, alte afectiuni pot face extrem de dificila obtinerea unor campuri vizuale de incredere. In principiu la un pacient cu glaucom stabil un camp vizual la 6-12 luni este suficient; pentru cazuri exceptionale, medicul va poate solicita repetarea mai des a examinarii.

Examenul fundului de ochi

Se face cu o lentila speciala. Aspectul capului nervului optic (papila), reprezinta cel mai important mijloc de diagnosticare si monitorizare a glaucomului. Afara de aceasta examinare, la Ophtamax putem obtine fotografii digitale de mare precizie ale papilei nervului optic; repetarea in timp a acestor fotografii si compararea lor poate evidentia o progresie a afectiunii.

OCT

Este o examinare extrem de sofisticata care ne permite sa analizam din punct de vedere structural afectarea nervului optic si a stratului celulelor ganglionare din macula, zona retiniana specializata in vederea fina. La Ophtamax, utilizam un aparat OCT Zeiss Cirrus, unul din cele mai performante pe plan mondial. Software-ul aparatului ne permite sa diagnosticam si sa monitorizam progresia glaucomului. Spre deosebire de aparatele mai vechi care analizau numai capul nervului optic, modelul pe care il utilizam, avand o rezolutie foarte buna si un software foarte puternic, poate analiza si regiunea maculara, asigurand o analiza completa a leziunilor glaucomatoase. In general OCT trebuie repetat la 6-12  luni, uneori chiar mai frecvent in cazurile cu risc crescut de progresie. 

Gonioscopia

Reprezinta o examinare esentiala in glaucom. Utilizand o lentila speciala care se aplica pe ochi, medicul poate examina unghiul irido-corneean, zona fiziologica de scurgere a umorii apoase. Astfel poate stabili mai bine tipul de glaucom de care sufera pacientul (cu unghi ingust sau deschis), poate orienta metodele terapeutice, poate determina existenta unor anomalii cum ar fi exces de pigment sau neovase.

Tratamentul glaucomului.

Este demonstrat ca cea mai eficienta metoda de prevenire a pierderii de vedere este scaderea TIO. Prin aceasta se imbunatateste aportul sangvin la nivelul capului nervului optic si evolutia este incetinita sau blocata. Toate metodele de tratament demonstrate ca eficiente au ca scop scaderea TIO.

Arsenalul terapeutic include medicamente, trabeculoplastia laser si diferite interventii chirurgicale. Alegerea modalitatii terapeutice se bazeaza pe progresia bolii, pe toleranta la medicamente si pe eficacitatea reducerii TIO.

Tratamentul medical reprezinta de cele mai multe ori prima linie terapeutica. Deseori este nevoie de multiple medicamente, aplicate in diverse combinatii. De multe ori, pacientii sunt derutati de regimurile de aplicare, de efectele adverse astfel ca ajung sa neglijeze tratamentul.

Trabeculoplastia laser

Cand tratamentul medical nu mai este eficient, multi doctori recomanda trabeculoplastia laser. Aceasta modalitate terapeutica este deasemenea utila in cazul pacientilor care nu sunt foarte stricti cu aplicarea picaturilor oculare. In clinica Ophtamax practicam trabeculoplastia laser micropulse. Utilizarea laserului micropulse Lightmed 577 ne permite sa evitam aparitia unor leziuni la locul de aplicare, astfel ca nu exista reactii adverse iar eventual trabeculoplastia se poate repeta.

La pacientii la care raspunsul la trabeculoplastie laser si tratamentul medical nu sunt suficiente se recomanda chirurgia incizionala a glaucomului.

Chirugia incizionala  1.Trabeculectomia

Cea mai eficienta modalitate chirurgicala o reprezinta trabeculectomia, cu posibilitati de scadere de durata a TIO si cu 50%. Dezvoltata de cativa zeci de ani, ea ramane gold standard-ul fata de care se raporteaza toate celelalte modalitati terapeutice chirurgicale. Prin aceasta procedura se stabileste o cale alternativa de scurgere a umorii apoase prin crearea unei comunicari intre camera anterioara a ochiului si spatiul subconjunctival. Acesta se dilata sub forma unei bule conjunctivale unde se inmagazineaza umoarea apoasa drenata din ochi. In ciuda eficientei sale foarte ridicate, trabeculectomia este evitata pe cat posibil deoarece poate avea multiple complicatii. Stabilirea comunicarii intre camera anterioara si spatiul subconjunctival trebuie astfel facuta incat sa fie suficient de larga ca sa dreneze suficienta umoare apoasa dar destul de ingusta pentru a nu duce la o scadere prea mare (hipotonie) a ochiului. Aceasta hipotonie poate duce la pierderea vederii mult mai repede decat chiar glaucomul si de multe ori este extrem de greu de corectat. Datorita acestor riscuri ale trabeculectomiei s-au dezvoltat tehnici moderne de chirurgie reunite sub numele de chirurgie neperforanta. Aceste tehnici au in comun faptul ca umoarea apoasa nu dreneaza printr-un orificiu ci printr-o membrana extrem de subtire, membrana trabeculo-descemetica. Principala retinere in adoptarea acestor tehnici consta in dificultatea de a diseca aceasta membrana extrem de subtire si care se poate perfora foarte usor, anuland avantajul chirurgiei neperforante. Este nevoie de mare pricepere si uneori si de sansa pentru ca aceasta mebrana sa poata fi disecata cu succes. Din categoria tehnicilor chirurgicale neperforante in clinica noastra se practica canaloplastia si sclerectomia profunda.

2.Canaloplastia si sclerectomia profunda

Sunt asemanatoare in ceea ce priveste tehnica operatorie. Canaloplastia insa incearca sa redeschida caile fiziologice de scurgere a umorii apoase prin plasarea in canalul Schlemm a unui fir de tensiune ce mareste si tensioneaza canalul. Ochiul este inchis cat mai bine astfel incat sa nu se formeze o bula de filtrare. Avantajul este ca evita toate complicatiile legate de existent bulei de filtrare conjunctivala (aspect, risc perforatie, de infectie etc).