UTILIZAREA TOXINEI BOTULINICE IN TRATAMENTUL SPASTICITATII LA COPIL

Incepand cu noiembrie 1999 in Sectia de Recuperare a spitalului “M. S. Curie” am folosit toxina botulinica tip A pentru tratamentul copiilor cu paralizii spastice, dupa un curs de initiere desfasurat la spitalele universitare din Paris si Besançon din Franta.

LOTUL  de 298 de copii infiltrati cu toxina botulinica in perioada noiembrie 1999 si decembrie 2006 - a fost alcatuit din pacienti care la un moment dat necesitau interventie speciala pentru decontracturarea unor grupe musculare .Din ei 182 au fost infiltrati o singura data,69 de doua ori si 47 de 3, 4 sau mai multe ori.

Pacientii au fost recrutati dupa varsta de 2 ani si dupa epuizarea tuturor mijloacelor de decontracturare musculara la nivelul unei echipe  alcatuita din medici recuperatori, psiholog, kinetoterapeuti, ergoterapeuti.

OBIECTIVELE TERAPIEI CU TOXINA BOTULINICA 

Desi diferite pentru fiecare copil in parte, obiectivele sunt: *SIMPTOMATICE

-reducerea durerii-imbunatatirea amplitudinii articulare prin suplete musculara-asigurarea  nursingului

*FUNCTIONALE

-abilitatea mainii-ortostatism si mers

Pentru o buna urmarire a acestora in timp, ele se pot structura astfel:

I. Diminuarea spasticitatii grupelor musculare si inlaturarea durerii;II. Imbunatatirea  nivelului functional pentru castigarea  pozitiei in sezand , a posturii in 4 labe, a ortostatismului, a mersului.

METODA

Inainte de efectuarea tratamentului cu toxina botulinica, fiecare copil este inclus intr-un program recuperator. Evaluarea spasticitatii se face in Scala Ashworth modificata.

Dozele injectate au fost stabilite in functie de :-greutatea copilului-grosimea muschiului de infiltrat si amploarea fenomenului spastic la nivelul muschiului -numarul muschilor de injectatUlterior copiii au fost adusi pentru  evaluarea rezultatelor. Aceasta s-a facut prima oara la 1, 3, 8 zile, apoi la 1-3-6-9-12 luni, de fiecare data cu ocazia reinternarilor  pentru tratament recuperator, cand copilul este revazut  de intreaga echipa care se ocupa de el pe parcursul curelor  recuperatorii (medic, kinetoterapeut, ergoterapeut, psiholog).

POSOLOGIA Am utilizat intre 200 – 1.500 U toxina botulinica tip A (Dysport) per pacient in lotul studiat, ceea ce corespunde la o doza de 10-35 U / Kg corp.

Factorii care au generat variatia aceasta au fost subiectivi si obiectivi deopotriva:-anxietatea, inerenta inceputului si precautia binecunoscuta a medicului de copii-dificultatea procurarii toxinei -tatonarea, o metoda fireasca de gasire a celor mai potrivite  doze.

III. Ameliorarea calitatii mersului:

-inlaturarea ajutorului (mana mamei, mergator cu sau fara roti, cadru de mers);-cresterea distantei parcurse, diminuarea numarului de caderi.

APARITIA RASPUNSULUI TERAPEUTIC IN TIMP

A fost sesizat de medic, mama si kinetoterapeut, cam in acelasi timp, dupa 24 – 72 ore cel mai adesea.Kinetoterapeutii au raportat efecte de diminuare a spasticitatii la 2 zile, cel mai adesea la 3- 5 zile si efect maxim dupa prima, a doua saptamana. Efectul mai rapid s-a constatat la varste mici, doza mare  30 U / Kgc.

EFECTE SECUNDARE

Efecte secundare notabile nu am constatat la nici unul din cei 298 de copii infiltrati (nici macar roseata la locul injectarii substantei), trei copii (doi baieti si o fetita de 4 si 6 ani ) au acuzat o usoara fatigabilitate a grupelor musculare adiacente la mers, care evident s-a imbunatatit, copiii reusind sa mearga mai mult si mamele au motivat astfel aparitia oboselii.In 2 cazuri , 2 fetite care paseau sustinut, timp de 2 saptamani n-au reusit sa se ridice in ortostatism. Mersul s-a reluat  dupa trecerea slabiciunii pasagere si pasul a fost mai sigur prin asezarea calcaiului pe sol.

Rezultatele terapiei cu toxina botulinica privind NIVELUL FUNCTIONAL al pacientilor:

Se disting in timp si sunt o rezultanta a imbinarii dintre rezultatele scaderii spasticitatii dupa infiltrarea toxinei si kinetoterapia intensa, de durata. E si firesc sa fie asa, deoarece toxina creeaza o SLABIRE (paralizie reversibila) a muschilor, asadar, LUCRUL ACTIV care implica atat copilul cat si anturajul este o necesitate.

 Inainte de injectarea cu toxina

 Dupa injectarea cu toxina

 CONCLUZII

Toxina botulinica reprezinta o modalitate terapeutica nelispsita din algoritmul  recuperarii spasticitatii .Avand efect tranzitor, se poate folosi ca testare terapeutica inaintea oricarei interventii ortopedice la copilul spastic.S-a dovedit a fi un bun analgetic si operand o paralizie in musculatura infiltrata este de o utilitate exceptionala in programul kinetic de recuperare a deficitelor motorii cu retard secundar in dezvoltarea neuropsihomotorie.

Tratamentul cu toxina botulinica reprezinta o etapa in recuperarea paraliziilor cerebrale, neputand inlocui posturarea in orteze, kineto, ergo, electroterapia, chirurgia ortopedica, rizotomia dorsala selectiva.

Efectul toxinei botulinice consta in reducerea tonusului muscular hiperactiv, a contracturilor in cresterea gradului de mobilitate articulara, imbunatatind prin toate acestea functia neuromotorie.

Infiltratia cu toxina este avantajoasa fata de alungirea morfologica a muschiului prin interventie chirurgicala si prin faptul ca efectul ei este tranzitoriu si reversibil, ceea ce arata ca poate fi si modulabil in timpul sedintelor de kinetoterapie, unde a disparut durerea si disconfortul decontracturarilor zilnice.De aceea, pentru prezent si viitor trebuie  mentinut in conduita terapeutica decisiva : simtul masurii clinice si pastrarea toxinei botulinice ca instrument terapeutic de valoare doar dupa epuizarea tuturor masurilor decontracturante si folosirea dozei minime terapeutice, dupa care posturarea in contentie gipsata sau atela pentru repaus, a "castigului functional" obtinut.